SECURITE SOCIAL

[i]BATAILLES POUR LA PROTECTION SOCIALE EN AFRIQUE
La protection sociale est devenue un thème obligé des débats électoraux en Afrique. En Côte d’Ivoire et en République démocratique du Congo, la Constitution ou la loi font même de l’assurance-maladie un objectif prioritaire. Cependant, l’essor de l’économie informelle et la faiblesse politique et financière des Etats handicapent les réalisations concrètes. Cela n’empêche pas experts et associations de réfléchir pour agir[/i]

Au terme du premier référendum démocratique organisé dans ce pays depuis presque quarante ans, le 15 décembre 2005, la République démocratique du Congo (RDC) a inscrit « la garantie de la santé et de la sécurité alimentaire » dans sa nouvelle Constitution. Préalablement, le président Laurent Gbagbo avait fait entériner par le Parlement ivoirien, en octobre 2001, la création d’un système d’assurance-maladie universelle (AMU). Lorsque, à peine un an plus tard, la Côted’Ivoire a basculé dans un conflit de longue durée (1), la mise en œuvre de l’AMU a été reportée à une date inconnue.
Le Rwanda a été le deuxième pays africain à s’engager dans cette voie. L’AMU rwandaise, votée par le Parlement, n’est cependant pas encore opérationnelle car les autorités locales sont engagées dans des consultations avec des partenaires extérieurs, notamment le Bureau international du travail (BIT) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS). L’article 22 de la Déclaration universelle des droits de l’homme, qui consacre le « droit de tout être humain à la sécurité sociale », indique en effet que les obligations des Etats en matière sociale requièrent l’« effort national », mais aussi la « coopération internationale ».
En Afrique, « seulement 5 % à 10 % de la population active bénéficie d’une couverture sociale », selon l’Organisation internationale du travail (OIT), qui note une dégradation de la situation au cours des vingt dernières années (2). L’organisation souligne que « près de 80 % de la population n’a pas accès aux soins de santé de base ». En moyenne, les dépenses de santé représentent 4,3 % du produit intérieur brut (PIB) des Etats du continent, contre 6,4 % en Asie, 8,8 % en Amérique latine, 16,6 % en Amérique du Nord et 24,8 % en Europe. « Même si certains pays arrivent à consacrer 9 % de leur budget national à la santé, comme le demande l’OMS, rappelle le docteur Charles Raymond Dotou, médecin consultant auprès des Nations unies, le problème d’une utilisation adéquate des ressources se pose toujours (3). »
Dans la majorité des pays africains, l’économie repose sur un secteur informel hypertrophié, incluant combines et travail au noir, qui entrave la mise en place d’un système général de protection sociale. Seuls les salariés et les fonctionnaires – qui représentent à peine 10 % de la population active en moyenne selon les pays – en bénéficient. La plupart des économistes et des bailleurs de fonds pensaient, dans les années 1970, que le développement entraînerait automatiquement un essor du secteur formel (salariat) et une généralisation de l’assurance-santé. Ces pronostics se sont révélés faux.
Un financement à l’aveuglette
L’échec des politiques d’ajustement structurel a accru le côté informel de l’économie dans les années 1980 et 1990 (4). « Avec la crise économique, puis l’ajustement structurel, note une étude du ministère français des affaires étrangères, des problèmes administratifs, financiers et économiques graves sont apparus et ont fragilisé la situation de la protection sociale. Son coût a augmenté, tandis que le niveau de revenu et parfois le nombre de travailleurs du secteur public ont stagné et que, globalement, le nombre de salariés a baissé au profit des secteurs traditionnels et informels (5). »
En outre, les Etats ont vu leurs capacités d’intervention financière réduites par la crise de la dette, l’effondrement des cours des matières premières, la faiblesse des recettes fiscales, la mauvaise gestion et les politiques de rigueur prônées par les bailleurs de fonds internationaux (Banque mondiale et Fonds monétaire international [FMI], Communauté européenne). Les infrastructures de santé (hôpitaux, dispensaires, médecins formés, etc.) se sont dégradées, mettant à mal la confiance que les populations pouvaient placer dans la puissance publique (6).
Bien souvent, les efforts dans ce domaine reposent alors sur la solidarité internationale par l’entremise des grandes organisations humanitaires, des organisations non gouvernementales (ONG), ainsi que des principales agences spécialisées des Nations unies, l’OMS notamment.
Les classes urbaines aisées ont recours à l’assurance privée. Les pauvres, moins en mesure de se soucier de prévention, ne dépensent que lorsque le besoin se fait pressant. Ils ont alors recours à la solidarité traditionnelle (assurance dite communautaire) : épargne, tontine, dons, entraide familiale, etc. Cependant, « les systèmes “traditionnels” de protection sociale offerts au niveau des communautés sont mis à rude épreuve du fait de la “modernisation” des économies (urbanisation, mobilité géographique, montée de l’individualisme), de la croissance démographique et de la persistance de crises économiques et politiques (abaissement du niveau de vie et insécurité) (7) ».
Le Gabon compte au nombre des rares pays d’Afrique qui connaissent une situation relativement satisfaisante en matière de couverture sociale. Ce privilège s’explique par l’existence d’industries minières (pétrole) et forestières de forte rentabilité. Ces deux secteurs figurent parmi les principaux réservoirs d’emplois du pays. Selon le ministère gabonais des affaires sociales, 61 % de la population bénéficieraient d’une couverture sociale. Trois branches sont concernées dans le domaine de la santé : la distribution gratuite de médicaments, la prise en charge de frais d’hospitalisation et l’accès à un fonds permettant les évacuations sanitaires (Evasan) vers des hôpitaux étrangers mieux équipés, notamment en France.
La dégradation de la protection sociale dans l’ensemble du continent noir n’en contraste pas moins avec les ambitions affichées par les jeunes Etats africains lors des premières années de l’indépendance. Les nouveaux pouvoirs avaient placé l’Etat-providence au cœur de leur programme. Cette revendication avait d’ailleurs alimenté le combat contre l’administration coloniale : les luttes syndicales en Afrique francophone réclamaient l’extension des avantages sociaux dont les métropoles faisaient bénéficier leurs cadres expatriés. Quelques succès avaient été obtenus, notamment en faveur des travailleurs urbains « indigènes ». Par conséquent, note le sociologue Olayiwola Erinosho, l’échec des gouvernements africains en matière de protection sociale a sans doute affaibli leur crédit et leur légitimité politique aux yeux des populations locales (8).
En 1987, les ministres de la santé du continent noir ont tenté de réagir en adoptant l’initiative de Bamako (Mali), sous les auspices de l’OMS et du Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef) (9). Jusqu’alors, l’OMS promouvait l’idée de systèmes de santé financés par les Etats et gratuits pour les patients. L’affaiblissement des Etats et la mauvaise gestion l’ont incitée à renoncer à cette stratégie. L’« initiative » se fixe plutôt pour but d’assurer à l’ensemble de la population l’accès aux soins de santé primaires à des prix abordables, de minimaliser les coûts et de restaurer la confiance des usagers dans les services publics de santé, en améliorant la qualité des prestations et en déléguant le pouvoir décisionnel aux échelons inférieurs, notamment les communautés locales.
Les résultats n’ont pas été à la hauteur des espérances. D’une part, l’« initiative » pâtit, selon l’OIT, de s’être « cantonnée à l’intérieur du système actuel, et a rarement essayé de s’intégrer dans une politique globale (10) ». Il manque une vision d’ensemble qui prenne en compte l’extension de la grande pauvreté et celle du secteur informel. L’absence de dialogue social et d’écoute des propositions associatives handicape aussi les efforts. La non-maîtrise par les gouvernements des politiques macroéconomiques, décidées sous l’influence des bailleurs de fonds, limite leurs marges de manœuvre et les enferme dans une philosophie libérale qui bride la puissance publique. En outre, les sociétés et les économies restent très vulnérables à des chocs déstabilisateurs tels que l’insécurité alimentaire ou les effets de certaines pandémies comme le sida.
L’écart entre les populations couvertes et non couvertes continue de se creuser. Selon M. Dotou, l’absence de données fiables et d’évaluations suffisantes empêche de penser une réforme efficace de la protection sociale. « La plupart [des institutions internationales] financent à l’aveuglette », estime-t-il en soulignant le manque de coordination. Ainsi, là où la Banque mondiale cherche à développer l’assurance privée, l’OMS ou l’OIT tentent de soutenir les mutuelles (11). Le BIT a, par exemple, mis en place un programme baptisé Stratégies et techniques contre l’exclusion sociale et la pauvreté (STEP). Se voulant « un instrument pour lutter contre l’exclusion sociale et pour étendre la protection sociale aux groupes exclus dans le monde », STEP apporte notamment son concours à la création de microprojets de mutuelles de santé un peu partout en Afrique. Nombre de ces structures ont vu le jour dans des secteurs aussi divers que le transport routier, la pêche artisanale, les coopératives agricoles ou bien encore le bâtiment et la construction.
Des populations sans revenus fixes
D’après la plupart des observateurs, la promotion de la sécurité sociale en Afrique passe par la recherche d’une complémentarité entre les différents systèmes publics et communautaires, les assurances et les mutuelles. Ainsi, lorsque le gouvernement de M. Gbagbo a fait adopter la loi sur l’AMU en octobre 2001, l’OIT a exprimé des réserves. « La principale inquiétude émise par le BIT à propos de l’AMU était de voir ce nouveau système de protection sociale, si généreux soit-il, détruire les structures existantes, sans avoir fait ses preuves », nous a rapporté l’un des experts qui ont étudié ce dossier.
Selon les analystes internationaux, l’AMU ivoirienne aurait nécessité annuellement 400 milliards de francs CFA (600 millions d’euros) répartis entre les principaux acteurs sociaux, en premier lieu l’Etat. Un tel budget aurait obligatoirement impliqué une importante contribution directe et constante des pouvoirs publics, notamment pour compenser l’absence de cotisations d’assurés aux capacités financières réduites, aussi bien parmi les populations rurales sans revenus fixes que chez les citadins au chômage ou survivant grâce à l’économie informelle. Or pareilles dépenses sont incompatibles avec la doctrine du FMI en matière de gestion des deniers publics dans les pays soumis aux priorités néolibérales (plans d’ajustement structurel et autres), comme c’est le cas de la Côte d’Ivoire.
Ce cercle vicieux est souligné par M. Lambert Gbossa, directeur du bureau de l’OIT à Kinshasa, capitale de la RDC : le débat sur la protection sociale en Afrique « devrait sortir du cadre originel étroit dans lequel il a toujours été inscrit, pour permettre de traiter en général des problèmes nouveaux que sont, à la fois, le développement de la pauvreté, l’extension du secteur informel, le lien entre la protection sociale et l’emploi, la capacité d’organisation des populations (12) ».